植入组织或机械瓣膜通常根据患者的年龄,但对于选择生物瓣膜好还是机械瓣膜好,目前对明确的年龄界限尚无一致意见。首先要了解机械瓣膜和生物瓣膜各自的优缺点。机械瓣膜的优点是寿命长,理论上永久可用。机械瓣膜的缺点是①需要终生抗凝治疗,并且行凝血功能的监测;②一旦发生机械故障,后果极为严重;③瓣膜的噪声可能会干扰病人;④需要对饮食和活动进行适当的限制。生物瓣膜的优点:①血流动力学效果好,无噪音;②大多数不需要进行长时间的抗凝血治疗,减少用药和抽血化验检查;③形成凝血块的风险较小。生物瓣膜的缺点是时间长后会形成钙化,有再次手术更换瓣膜的潜在风险。机械瓣膜目前主要采用新型的双叶瓣,两个瓣叶可以同时开放和关闭。人工生物瓣膜主要是异种组织生物瓣膜,如猪瓣膜和牛心包瓣膜。评价生物瓣膜最重要的两个指标:良好的耐久性和优异的血流动力学表现。牛心包瓣膜与猪瓣膜的比较:①牛心包组织规则、致密,胶原含量是猪瓣膜的2倍,是非常适合的瓣叶加工材料,耐用时间更长,不易撕裂;②通过优化的生物工程学设计,牛心包瓣膜有效开口面积更优于同型号的猪瓣膜。目前一般认为生物瓣膜的适用人群:①老年人,年龄60岁以上;②因生活方式原因,无法耐受因植入机械瓣而需要终生抗凝治疗的病人;③孕期或有怀孕计划的育龄期妇女;④对生活质量较高,不愿在饮食、服药和运动方面受到限制的病人。总之,瓣膜置换术选择人工瓣膜时,一定要给予个体的评估,根据瓣膜的优缺点、生活方式、患者年龄及个体基本情况来做最后的决定。
心脏外科微创手术小知识从右侧腋下小切口做心脏手术—你知道吗?微创手术因其创伤小、美观已引起人们的高度关注。其中最为常见的心脏外科微创手术有介入封堵、胸壁打孔胸腔镜下心脏手术、各类小切口心脏手术。在近期临床心脏手术中,我们开展了右侧小切口微创技术,效果十分满意,是一种医学人性化的体现。那从右侧小切口做心脏手术有哪些优点?又有哪些难点呢?我们先看心脏直视手术的传统径路:胸骨正中切口。如图1所示:图1 胸骨正中切口其优点是:手术野显露充分,适合各类复杂的心脏手术。但其缺点也同样明显:1.胸骨纵向劈开会造成前纵膈广泛损伤,出血多。2.体内留存固定胸骨钢丝可能诱发切口、胸骨感染,同时胸骨稳定性受损,容易引起鸡胸等胸廓畸形。3.切口瘢痕易暴露,更可能对患者未来的心理、生活质量等造成诸多不利影响。右侧小切口从第4肋间切口,正好避免了常规手术切口的缺点,不踞开胸骨、不影响胸骨稳定、切口小且隐蔽,具有创伤小、美观的特点。如图2所示。右侧小切口心脏手术没有广泛开展,它又有哪些难点呢?首先,它术野深。心脏总体上位于偏左的位置,但心脏手术需要体外循环,经主动脉和上下腔静脉插管,主动脉和上下腔静脉位于偏右侧的位置,所以选择右侧切口。这就造成了很深的术野。图2 右侧小切口其次,视野小。本身切口小,还要放置主动脉管、上腔静脉管、下腔静脉管、冷灌管、主动脉阻闭钳等,所以手术视野和操作空间很狭小。另外,对手术者要求高。采用右侧小切口,术野深,视野小,操作上对外科大夫的技术要求较高,如遇到意外情况处理起来需要更多的经验和技术。哪些病人适合做右侧小切口心脏手术呢?在理念上,选择右侧小切口不能以牺牲手术的安全性和治疗效果为代价。因此,我们有一定的手术适应征:1、简单先天性心脏病,如房间隔缺损、室间隔缺损(膜周部)、部分型肺静脉畸形引流并且不合并其他心内畸形;对于法洛四联症及其它复杂心脏畸形不宜选择右侧小切口,这些手术操作复杂,风险较大,需要良好术野。2、年龄一般在1岁以上,体重10Kg以上。3、简单的二尖瓣手术,如二尖瓣成形或二尖瓣置换术。想做右侧小切口心脏手术患者如何联系住院? 手术治疗的住院总费用大约4万元(包括手术费、检查费、药费等),住院总时间10天左右。目前临床治疗由郑奇军副教授和李滨医师具体负责,如果您需要咨询,请通过以下方式和我们联系:郑奇军副教授:13991961308,每周一下午门诊13:00--16:00李滨医师:18629318526,每周一下午门诊13:00--16:00咨询网站: www.zhengqj123.haodf.com
急性肺栓塞的诊断与治疗 一. 什么是肺栓塞?肺动脉栓塞简称肺栓塞,是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征,75%血栓来源于下肢或盆腔的深静脉系统。肺栓塞在西方国家的发生率约为1‰和0.5‰,是欧美等发达国家最常见致死性急症,在美国的肺栓塞死亡率仅次于恶性肿瘤和心肌梗死而排在第3位,每年至少65万病人死于肺栓塞。在美国尸体解剖研究表明在不明死亡的住院病人中,大约有60%死于肺栓塞,其误诊率高达70%。国内阜外医院连续900例尸检资料证实肺段以上肺栓塞占心血管疾病的11.0%,肺栓塞占肺血管病的第一位,提示临床医师对此重视不够。国外报道未经治疗的肺栓塞死亡率大约30%,但经过充分治疗后,病死率可降至2%-8%,由此可见肺栓塞是高发病率和致死率的一类疾病。二.肺栓塞的危险因素有哪些? 肺动脉栓塞危险因素包括下肢深静脉血栓(DVT)、近期外科手术、创伤、长期卧床、肿瘤、肥胖、分娩、高龄及慢性心肺疾病、深静脉炎(如静脉注射毒品)、栓塞病史等,其中DVT 是肺栓塞 的主要病因,而高脂血症和肥胖被认为是DVT 的危险因素。根据栓塞时间分为急性及慢性肺栓塞,急性期的病人其肺动脉压经过1月方能达到稳定水平,提示超过1月考虑为慢性肺栓塞。三. 急性肺栓塞病人有哪些表现?急性肺动脉栓塞的典型症状为呼吸困难、胸痛和咯血,称为肺梗死三联征。呼吸困难发生率高达60%,多表现为劳力性呼吸困难。胸痛发生率也较高,多为胸膜痛,为肺梗死累及到胸膜所致。当大块肺栓塞或重症肺动脉高压时,可引起一时性脑缺血,表现为晕厥,可为肺梗死的首发症状。另外,还可表现为心动过速和血压下降,危重者可发生猝死。肺栓塞、急性心肌梗死、夹层主动脉瘤,都可表现为剧烈胸痛,并称为胸痛三联征,在诊断上要注意鉴别,同时避免漏诊和误诊。四. 如何判断是肺动脉栓塞?尸体解剖研究表明,肺栓塞误诊率高达70%。为提高急性肺栓塞的诊断率,便于及早治疗,降低死亡率,国际上急性肺栓塞诊疗程序的新观念和新思维:对于任何呼吸困难、胸痛、咳嗽和咯血的患者都要考虑可能是急性肺栓塞,只有这样才能减少漏诊和误诊。1. CT肺动脉造影(CTA):是诊断肺栓塞的“金标准”,敏感性和特异性均在95%以上,目前对急性肺栓塞可疑病例列为首选,并在就诊24h内完成。2.下肢血管超声检查:肺栓塞的栓子主要来源于急性血栓性静脉炎患者的下肢静脉。因此,下肢深静脉血栓形成对诊断肺栓塞有重要意义。3.对血浆D-二聚体(D-Dimer):如D-Dimer低于500μg/L,可排除急性肺栓塞诊断。D-Dimer是交联的纤维蛋白代谢产物,急性肺栓塞时血浆含量增加,敏感性高,但特异性不强。4.超声心动图检查:经胸或食管二维超声心动图检查能间接或直接提示肺栓塞的存在,是有价值的检查方法。五. 肺动脉栓塞如何治疗? 肺栓塞治疗原则:抢救生命,稳定病情,使肺血管再通。1.溶栓治疗 (1)主要应用于急性肺动脉栓塞的早期1周内,越早越好。溶栓治疗可以快速溶解栓子,迅速改善肺灌注,恢复血流通气比例,增加有效气体交换,最终减少肺栓塞的病死率。目前经美国食品药品管理局(FDA)批准可以用于肺栓塞治疗的溶栓药物有链激酶(SK)、尿激酶(UK)和重组组织型纤溶酶原活化剂(rt-PA)。但溶栓治疗的重要并发症是颅内出血,危及生命。 (2)溶栓治疗的绝对禁忌证:活动性内出血及近期颅内自发出血。相对禁忌包括:2周内的大手术、分娩、器官活检或不能压迫止血部位的血管穿刺;2个月内的缺血性脑卒中;10天内的胃肠道出血;15天内的严重创伤;1个月内的神经外科及眼科手术;难于控制的高血压(>180/110mmHg);近期心肺复苏史;血小板计数<100×109/L;妊娠;细菌性心内膜炎;严重肝肾功能不全;糖尿病出血性视网膜病变等。2.手术治疗 (1)急性肺栓塞手术治疗主要是肺栓子取出术。手术指征:肺扫描和肺动脉造影明确的大块肺栓塞。致死性肺栓塞十分凶险,特别是大块肺栓塞,病死率高达70%以上,但如果抢救及时,明确手术指征后积极手术治疗,病死率可控制在20%左右。(2)肺栓塞后可有导致慢性血栓性肺动脉高压(CTPH),与肺栓塞的病理过程关系密切,肺动脉压超过30mmHg(1mmHg=0.133kPa),5 年存活率为30%,如果肺动脉压超过50mmHg,5 年存活率仅有10%。肺动脉血栓内膜剥脱术(PTE)对于近段肺动脉内膜剥脱可以大大降低肺动脉压,减少呼吸功能不全,改善右心状况,是治疗慢性栓塞性肺动脉高压的主要措施。PTE 的开展及该手术的死亡率降低,较大地改变了慢性栓塞性肺动脉高压患者的预后。3.抗凝治疗:肺栓塞患者通常有凝血机制或功能异常,因此需要终生抗凝治疗,如肝素、低分子肝素或华法林。 六. 外科手术治疗肺动脉栓塞效果如何?(1)致死性肺栓塞十分凶险,特别是大块肺栓塞,病死率高达70%以上。如果及时`行急性肺栓塞栓子取出术,病死率可控制在20%左右。(2)可以防止急性肺动脉栓塞演变为慢性血栓性肺动脉高压。(3)肺动脉血栓内膜剥脱术是治疗慢性血栓性肺动脉高压的较为确切的、主要的治疗方法,可以降低肺动脉压,减少呼吸功能不全,较大地改变了慢性栓塞性肺动脉高压患者的预后。七. 目前国内肺栓塞的诊断误区误区1.肺栓塞的发生率很低: 肺栓塞的症状与体征缺乏特异性,极易误诊其它疾病如:冠心病、胸腔积液、肺部感染等,减少误诊、漏诊的首要条件是提高对本病的认识:对于任何呼吸困难、胸痛、咳嗽和咯血的患者都要考虑可能是急性肺栓塞。国外报告生前确诊率仅10%~30%,凡能及时作出诊断及治疗的肺栓塞患者只有7%死亡,而没有被诊断的肺栓塞60%死亡,其中33%在发病后第6小时内迅速的死亡。因此,肺栓塞的早期正确诊断十分重要。应提高对肺栓塞的认识,使肺栓塞患者能得到及时诊断、早期正确治疗。 误区2.肺栓塞的诊断很困难: 在我国随着医生对本病的认识提高以及诊断手段提高,确诊病例亦明显提高。CT肺动脉造影(CTA):是诊断肺栓塞的“金标准”,敏感性和特异性均在95%以上,同时具有无创性,目前对急性肺栓塞可疑病例列为首选,并在就诊24h内完成。八. 目前国内肺栓塞的治疗误区误区1.所有的肺栓塞病人都要溶栓治疗 目前溶栓治疗是治疗急性PE的重要而有效的措施,传统的溶栓指征是:大块肺栓塞或肺栓塞伴循环衰竭者。但近年来,许多学者对这个指征存有争议,认为溶栓与肝素抗凝比较,并不能降低大块肺栓塞患者的复发率和病死率,且可增加出血的风险。同时,溶栓治疗有绝对和相对禁忌症。误区2.外科治疗病死率高。 传统上,伴有休克的大块肺栓塞、患者处在不稳定状态下、内科治疗失败或有溶栓禁忌证不宜内科治疗者,才考虑外科血栓清除术。这也是急性肺栓塞外科手术病死率居高不下的主要原因。实际上,目前体外循环技术已经十分成熟,外科手术能将左、右肺动脉主干及大的分支内的血栓及时有效的清除,清除率可以达到80%,甚至100%,结合辅助呼吸,目前手术成功率可以达到80%。外科手术可以迅速改善肺灌注,恢复血流通气比例,增加有效气体交换;同时可以防止血管慢性阻塞,减少肺高压的危险。对于主肺动脉或左、右肺动脉主干有大块血栓的急性肺栓塞患者,只要没外科手术禁忌症,目前都主张体外循环下行外科血栓清除术。误区3.肺栓塞病人一次性治愈,以后也没事了。 首先,无论是溶栓还是手术治疗后,患者均应该终生抗凝治疗。同时,加强对肺栓塞预防的意义更重于治疗,只有提高对此疾病的认识程度,积极预防,才会明显降低该病对病人造成的损害,其中,必要的抗凝治疗是预防的关键。 八. 西京医院心血管外科肺动脉栓塞手术大概需要多少费用? 如何联系住院? 西京医院心血管外科肺动脉栓塞手术治疗的住院总费用大约6万元(包括手术费、检查费、药费等),住院总时间12天左右。 西京医院心血管外科肺动脉栓塞手术治疗有专门的精英团队,包括王红兵教授、郑奇军副教授和多名医学博士组成,成员80%有国外留学经历。目前临床治疗由郑奇军副教授和程亮博士具体负责,如果您需要咨询,请通过以下方式和我们联系:郑奇军副教授 每周一下午门诊13:00--16:00程亮博士 每周五下午门诊13:00--16:00咨询网站:www.zhengqj123.haodf.com
血栓栓塞是人造心脏瓣膜置换术后的严重并发症,无论应用机械瓣或生物瓣,术后均须抗凝治疗。机械瓣应终身抗凝治疗,生物瓣一般应短期抗凝治疗,也主张长期低度抗凝治疗。掌握适当的抗凝治疗,是巩固瓣膜置换术的疗效与病人安全的保证。一.抗凝方法与监测1. 口服华法林,简便易行,为国内外采用最多的方案。如果不能口服或术后早期胃肠吸收功能差,采用静脉注射用肝素钠,效果确实可靠。2. 术后单用华法林效果不佳者,可合用抗血小板药物,如阿司匹林。阿司匹林在部分病人难以忍受,常导致食管炎、溃疡及出血等并发症,而潘生丁口服易吸收,可以用华法林合用潘生丁。3.瓣膜置换术后需定期抽血化验,通用的抗凝强度维持标准是,凝血酶原时间(PT)维持在16-24 S,国际正常比值(INR)维持在1.5—2.0。4.术后早期早期口服抗凝药的效果常不易稳定,表现为检测结果波动幅度较大,其原因可能与术后早期用药复杂,胃肠道吸收差及饮食情况等影响有关。因此,术后早期应勤检测,待抗凝效果稳定后可延长复查周期。二.影响抗凝治疗的因素1.其他药物的影响:口服华法林易受其他药物的影响,有的增强,有的减弱。现给予归类。增强作用:酒精、磺胺、西咪替丁、类固醇、消炎痛、水杨酸盐等。 减低作用:维生素K、安眠药、雌激素、口服避孕药、利福平等。2.饮食的影响:术后饮食可以干扰华法林的抗凝作用,但并非直接,一般干扰很小。一般不必改变饮食习惯,也不必限制饮食。但长期服用富含维生素K的食品,如菠菜、番茄、猪肝等,可使凝血酶原时间减短。因此要避免长期饮酒或单调的吃一种富含维生素K的食品。3.其他因素影响:如年龄,年龄大者对这类药物敏感性较高。如疾病,对有肝病者,肝脏制造维生素K所依赖的凝血因子的功能受损,对口服抗凝剂的敏感性也提高。三.需要手术时的抗凝治疗1.不停抗凝:体表小手术,如清创缝合,胸腔穿刺等。2.推迟抗凝:瓣膜置换术后尚未开始抗凝治疗,但又需急诊手术,如气管切开、急性肾衰透析等,应推迟抗凝开始时间。3.中止抗凝:瓣膜置换术后需作急诊手术,可静脉注射维生素K1 20mg后手术,术中应仔细止血,复查PT。术后48小时重新开始抗凝。4.暂停抗凝:瓣膜置换术后如果需要作择期手术,可在术前2天停用抗凝剂,改用肝素静脉注射,并在手术前晚停用,检查PT接近正常后手术。术后48h重新开始抗凝。注意颅脑手术后恢复抗凝治疗要晚,一般在术后5-6周。四.育龄妇女抗凝治疗的特殊问题及处理1.月经:术前月经正常的女性,术后因服用抗凝剂其经期和经量有些变化。为减少出血,一般来潮当天和基本干净前一天停用华法林,其他时间继续服用。2.口服避孕药:雌激素和口服避孕药可减低抗凝效果,因此要注意抽血化验检查PT,及时调整服药剂量。3.妊娠:瓣膜置换术后血流动力学和心脏功能明显改善的妇女,可允许在术后2年后妊娠。但要明确指出的是:首先,由于怀孕后心脏负荷大,血压处于高凝状态,会危及母婴安全。其次,长期服用抗凝药,有引起畸胎的危险,特别是前3月。另外,妊娠期间应与医务人员保持密切联系,接受治疗及生活上的指导。4.围产期的处理:预产期1-2周入院,住院期间停用抗凝剂,改用肝素抗凝,按择期手术抗凝处理。术后48h重新开始抗凝。一般采用剖腹产,对于自然分娩,应十分谨慎。
冠心病术后注意事项一、纠正治疗误区—冠心病“治愈”了。 植入支架或搭桥后并不意味着冠心病痊愈了,目前的医学发展水平,是不能将冠心病治愈的,因为它不能根本改变冠状动脉粥样硬化的进程,只是通过增加狭窄动脉管腔的直径而增加缺血心肌的血供,各种药物或手术治疗措施只是达到缓解症状,延缓病情发展的目的。此外,冠心病的许多高危险因素控制不好,新架设的血管会逐渐出现病变,原来正常的冠状动脉可能会出现新的病变。二、长期药物治疗。 通常应该接受正规的药物治疗,必要时给予利尿治疗。抗血栓(抗血小板、抗凝):阿司匹林、华发林、波立维(硫酸氢氯吡格雷片)减轻心肌氧耗(β受体阻滞剂):琥珀酸美托洛尔片缓解心绞痛(硝酸酯类):单硝酸异山梨酯片调脂稳定斑块(他汀类调脂药):辛伐他汀片。三、控制原发病,如高血压、糖尿病等。 高血压是冠心病发病的独立危险因素。血压升高所致动脉粥样硬化所引起的危害,最常见者为冠状动脉和脑动脉。冠状动脉粥样硬化病人60%~70%有高血压。糖尿病易引起心血管病这一事实已被公认。有资料表明,糖尿病病人本病发病率是非糖尿病者的2倍。四、生活习惯改变:戒烟限酒,低脂低盐饮食,适当体育锻炼,控制体重等。 1.饮食方面:常进食较高热量的饮食、较多的动物脂肪、胆固醇者易患本病。同时,食量大也易患本病,所以,要控制冠心病的发病率,除了控制高脂饮食摄入外,也必须重视控制食量。 2.控制血脂:由于遗传因素,或脂肪摄入过多,或脂质代谢紊乱而致血脂异常。如总胆固醇、甘油三酯 、LDL、VLDL增高,而HDL下降,易患本病。3.戒烟:吸烟是冠心病的主要危险因素。吸烟者与不吸烟者比较,本病的发病率和死亡率增高2~6倍,且与每日吸烟的支数成正比。4.控制体重:超标准体重的肥胖者(超重10%为轻、20%为中、30%为重度肥胖),易患本病,体重迅速增加者尤其如此。但目前认为,应该重视研究评价体重的方法。不能单看体重指数,而应测量皮下脂肪的厚度。已有前瞻性研究资料表明,向心性肥胖者具有较大的危险性。五、定期复查1.一般术后1月、3月、6月、1年、2年等定期复查。2.复查主要项目:心电图、超声心动图、多层螺旋CT(无创、低危、快速,是目前常用的检查手段)。抽血化验:凝血全套、血糖、血脂、肝肾功能、心肌损伤标志物。冠脉搭桥术后可能出现的问题伤口疼痛:术后3—9月可能出现轻微疼痛不适,但疼痛性质与心绞痛完全不同,而且会逐渐减轻。下肢水肿:术后一般3个月内取血管侧的下肢会不同程度水肿,晨起减轻,午后加重。这是因为大隐静脉取走后血液回流暂时受到不同程度影响,术后可穿弹力袜、抬高患肢及服用适量的利尿剂。架桥术后心绞痛发作:这需要与术后切口疼痛相鉴别,万一出现心绞痛,应该及时就诊,尽早明确心绞痛发生原因,正确治疗。心功能不全:反复心梗、广泛前壁心梗患者容易出现心功能不全,常表现为心慌、气促,严重时夜间不能平卧,伴发下肢水肿、腹胀。如果出现上述症状,应及时就医,积极对症治疗。
肺动脉高压诊疗常识一.什么是肺动脉高压? 肺动脉高压是不同病因导致的、以肺动脉压力和肺血管阻力升高为特点的一组病理生理综合征,主要病理机制是血管收缩、血管重塑和原位血栓形成。导致肺动脉高压的常见疾病包
有关细小主动脉瓣环的认可标准尚有不同观点,有人认为瓣口面积指数(VAI,valve area Index)<1.31 cm2/m2 或者瓣膜口径<19 mm是瓣膜/病人体表面积不匹配;Ghosh 等[2]认为瓣号指数(VSI,Valve size indices) <12 mm/m2是瓣膜/病人体表面积不匹配。我们以瓣号指数<12 mm/m2作为细小主动脉瓣环的判别标准。对于小主动脉瓣环患者来说,瓣口面积和患者体表面积匹配是手术后获得良好的血流动力学结果的关键[3]。主动脉瓣置换过小的瓣膜,将导致术后病人仍残留主动脉瓣狭窄的临床症状,易发生心律失常、左心功能损害等,甚至引起猝死;同时,对于青少年患者,过小的人工瓣膜将影响其生长发育,增加再次手术的危险。针对小瓣环的主动脉瓣置换,外科对策主要有:选择无支架生物瓣、主动脉瓣环上瓣膜置换和加宽主动脉瓣环后瓣膜置换,主动脉瓣环加宽后瓣膜置换是目前较为有效、实用的手术方法。Kitamura等[4]比较了45例小主动脉瓣环瓣膜置换手术后的疗效,发现在长期死亡率和发病率上主动脉瓣环加宽手术要明显优于标准的主动脉瓣置换手术。目前,小主动脉瓣环加宽技术主要有Nicks法、Manouguian法和Konno手术[5-7]。采用Konno和Manougnian 术式,可以将主动脉瓣环直径增加到原来的180%到200%,而采用Nicks术式可以增加到110%。我们采用改良Manouguian's手术进行主动脉瓣环加宽,与Manouguian's手术相比较我们的主动脉切口向下不切开左心房和二尖瓣瓣叶,手术操作明显简化,虽然不如Manouguian's手术加宽的程度大,但是已经可以允许植入合适口径的瓣膜,取得了良好的效果。Takakura等[7]采用改良Nicks方法,采用一个宽阔的泪滴形的补片加宽主动脉瓣环,并将瓣膜轻微倾斜,可以在19mm测试球不能通过的主动脉瓣环处,植入21#双叶瓣。本组采用改良Nicks方法将小主动脉瓣环加宽与Takakura等的方法类似,共进行此种手术11例,成功取得了类似的手术效果。Konno’s手术操作复杂,手术时间长,并发症多,主要并发症包括冠状动脉室间隔穿支损伤、传导系统损伤引起房室传导阻滞和室间隔补片缝线撕裂造成左右心室交通形成室间隔缺损。本组行Konno’s手术1例治疗左室流出道狭窄,置换19号机械瓣膜,手术后无冠状动脉损伤、无房室传导阻滞、无室间隔交通,取得了良好的手术效果。 总之,主动脉根部加宽术常用Manouguian、Nicks和Konno等方法,能够将小主动脉瓣环加宽到够大,使得主动脉瓣置换后有良好的血流动力学。Manouguian方法可同时加宽二尖瓣环、主动脉瓣环和升主动脉,主动脉根部加宽的宽度可达20~30 mm,临床上最为常用;Nicks方法主要加宽主动脉瓣环,手术操作简单,应用范围有限;Konno方法手术操作复杂,有损伤心脏传导系统和冠状动脉及其重要分支的危险,临床使用较少,但它特别适用于同时合并有左室流出道或瓣下狭窄病例。因此,临床实践中要根据病例实际情况,选用合适的主动脉根部加宽方法。
目的 总结二尖瓣既往有闭式扩张术、瓣膜成形术、瓣周漏及生物瓣失功等病人的二尖瓣再次手术的经验。 方法 自1998年1月至2005年8月,实施心脏二尖瓣再次手术159例(其中急症手术3例)。其中二尖瓣闭式扩张后再狭窄105例,二尖瓣成形术后复发性瓣膜病变26例,瓣周漏11例,生物瓣衰败8例,人工瓣膜机械功能障碍6例,人工瓣膜心内膜炎3例。再次手术方式包括二尖瓣置换,二尖瓣和主动脉瓣双瓣置换,二尖瓣和三尖瓣双瓣置换等。两次手术间隔时间1~21年。 结果 全组术后死亡12例,占7.5%,早期死亡主要原因为术后低心排综合征、恶性心律失常、多脏器功能衰竭与肾功能衰竭,术前心功能Ⅳ级者手术死亡7例,死亡率为15.6%(7/45例);全组术后较严重并发症发生率为14.5%(23/159例)。与前期(1998.01-2001.12)相比,2002年以来,手术例数明显增加,手术并发症降低(P< 0.05),同时死亡率降低(P< 0.05)。结论 二尖瓣再次手术危险因素包括术前心功能差、合并其它重要脏器功能不全、体外循环时间和主动脉阻断时间长等。针对这些因素积极防治,可以进一步降低这类病人手术死亡率和并发症发生率。二尖瓣再次手术多见的原因为闭式扩张术后再狭窄、成形术后再发病变、生物瓣衰败、瓣周漏,少见原因为人工机械瓣功能障碍和感染性心内膜炎[1,2]。其中复发性心脏瓣膜病患者瓣膜多已钙化、卷缩与畸形,再次分离或术中成形的风险较大,因此多数选择行瓣膜置换术[3]。本组159例中瓣膜置换术为156例,占98%,另有瓣周漏3例,由于瓣膜功能状况良好,漏口较小,直接行瓣周漏修补术。二尖瓣再次手术并发症和死亡率均较首次手术为高,其主要风险包括以下几个方面[4-6]。首先,这类患者多数年龄较大、病史较长、心功能差,部分病人合并严重的其它脏器疾病,同时由于部分病人到症状较为严重时才就诊,错过了最佳手术时机,使得临床诊治难度增大。其次,原胸部正中劈开切口,因胸骨后组织与心包及心肌发生广泛致密的粘连,再次手术切开与分离时,可导致大血管、心室壁损伤,引起难以控制的大出血;广泛粘连导致心脏在心包内呈固定状态,瓣膜显露困难(尤其是二尖瓣),手术难度增加,延长了手术时间,使得术后各种并发症明显增加。另外,对于瓣膜急性功能障碍引起的血流动力学障碍患者,由于必须限期或急症手术,不能进行充分的术前准备。本组共计死亡12例,总死亡率占7.5%,其中急诊手术死亡率为33.3%(1/3例),术前心功能Ⅳ级者手术死亡率为15.6%(7/45例)。术后早期死亡10例,主要原因为术后低心排、恶性心律失常、多脏器功能衰竭与肾功能衰竭等;术后发生较严重并发症23例,占总数14.5%,主要为心、肺、肾等重要脏器功能障碍。综合以上分析,作者认为二尖瓣再次手术危险因素主要为术前心功能差、合并其它重要脏器功能不全、体外循环时间和主动脉阻断时间长等[7,8]。近年来,针对主要风险,我们采取了一些措施,使得手术死亡率及并发症发生率明显减少(P< 0.05,见表1)。首先,重视术前充患者心功能和全身状况,正确掌握手术指征和时机,合理设计手术方案;其次,术中锯开胸骨及分离粘连时注意大出血的发生,以免损伤心肌及冠状动脉,一旦心肌撕裂出血,裂口较小者用Prolene线带垫片褥式缝合,裂口较大者迅速建立体外循环,在心内手术完毕后,再缝合裂口,对估计粘连较重者,解剖股动静脉备用,如升主动脉插管困难,可经股动脉插管供血;此外,复跳后适当延长辅助时间至心率血压满意,心脏收缩有力后停机,对高龄,心脏大,心律不稳者安置临时起搏导线备用;另外,术后严密监测,注意心肺肾功能的状况,必要时尽早应用主动脉内球囊反搏(IABP)或肾替代治疗(CRRT)。
改良房坦手术自应用于临床以来,随着技术的改进和完善,逐渐成为手术治疗复杂先心病的一种比较成熟的方法,在许多医院实施并被证实手术死亡率较低,但关于效果方面,特别是远期效果(手术后时间5年以上)方面报道很少。我所自1990.9~1996.5月对52例病人实施了改良房坦手术,其中,心房与肺动脉吻合类房坦术22例,心房内侧管道全腔静脉与肺动脉连接术30例。 研究表明,改良房坦手术后患者肺血增加,心胸比率、左室舒张末内径(LVIDD)减小,左室射血分值(LVEF)增加,说明手术有效地减轻了心室容量负荷,使心脏缩小,收缩功能加强,明显地增加了心房血氧饱合度,改善缺氧状况,提高生存质量,存活率及成功率高,对复杂先心病的治疗有良好的术后早期及远期效果,可以广泛地运用于临床[1]。但仍然有一定的失败率,失败的主要原因是术前高肺血管阻力和低心排出量。Choussat等[2]曾提出改良房坦手术的10条选择标准,国内汪曾炜等[3,4]在年龄、心律、静脉引流异常等选择标准有所修正,认为年龄超过15岁也可施行手术,但是最佳年龄为2~4岁,同时,非窦性心律、静脉引流异常也不是手术禁忌证。本组手术年龄最小2.5岁,最大16岁,这2例均术后生存。本组肺动脉压高于20mmHg的6例,只有1例死亡,说明肺血流增多而血管阻力低的病例,肺动脉压力不一定要小于20mmHg。但本组肺血管阻力指数高于4Wood units3例中,2例早期死亡,1例改行双向Glenn分流术;还有1例早期死亡及1例远期改行双向Glenn分流术病例被证实为肺动脉指数(PAI)<250mm2/m2 。这些都说明肺血管阻塞(肺血管阻力指数高于4Wood units)和肺动脉发育不良(肺动脉指数(PAI)<250mm2/m2)仍然是房坦手术的高危因素。改良房坦手术仍有一定的死亡率,死亡原因主要是心功能衰竭及脑部并发症。因此,为提高改良房坦手术效果,严格掌握手术适应征的同时,要加强围手术期的处理。术中建立足够大的右房与肺动脉吻合口,保证血流通畅,必要时行房间隔开窗减压;术后用前列腺素E及硝普钠等降低肺血管阻力,用多巴胺、多巴酚丁胺及利尿剂等进行强心利尿治疗,并注意体位,维持较高的中心静脉压,同时注意低心排及心律失常等并发症。术后远期要加强营养,进行抗凝、强心、利尿等治疗,并定期复查,必要时行二期手术。术后心律失常方面,发生率比较高,以室上性心动过速、心动过缓及房颤多见,考虑主要是由于术后血液循环通道的改变,右房内压力增高,房壁不断地重构变形,心肌细胞也发生病理生理改变,从而对传导系统产生不良影响[5]。也有人认为,主要是右房内缝合路径诱导促进了慢折返环的形成,并最终导致了心律失常的发生[6]。还有人指出,术中通过切开右房顶与肺动脉吻合而扩大吻合口,这可能会损伤上腔与右房交界处的窦房结动脉,进而影响传导系统[7]。基于以上观点,有人认为经心房外人工管道行全腔静脉与肺动脉吻合术,可以有效地防止术后心律失常的发生[8],这还需要临床方面的进一步验证。影响改良房坦手术远期效果的另一个因素是血栓的形成[9]。由于这类紫绀型病人血细胞压积大,血液粘滞度高,更主要的是术后的血流状态,在心房内及吻合口处容易形成涡流,造成血流淤积,引发血栓的形成。当然,术后心律对血栓的形成也有一定的影响[10],这可以得到证实,例如在伴有房颤的风心病病人多有血栓形成。坚持服用抗凝剂,可以有效地抑制血栓的形成,这在随访中已经得到证实,因此,建议术后坚持服用小剂量阿斯匹林。在随访中我们也注意到比较特殊的一点,就是远期胸腔渗液的病例较术后早期明显减少,也许可以解释为,随着心脏功能的改善和全身营养的提高,组织水肿和渗出会逐渐减少。但是,在这个适应的过程中,心房钠尿肽是否会起关键性的作用:随着心房内压力增高,刺激心房壁细胞合成分泌更多的心房钠尿肽,强心利尿扩血管作用得到加强,进而改善全身状况。这有待于进一步研究和证实。